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媒体聚焦|李文:专注女性生育力保护
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     随着我国二胎政策的放开,越来越多的有生育需求的高龄女性面临卵巢功能减退的风险。作为第二军医大学长征医院生殖医学中心主任,李文教授很早就开始关注女性生育力保存的问题,在为一些妇科恶性肿瘤患者手术的同时,有意识地保留患者的生育能力,同时还帮助很多卵巢早衰、恶性肿瘤的女性患者圆了当妈妈的梦想。

    日前,李文教授接受《东方早报》专访,畅谈她所提倡的妇科微创手术关注卵巢组织的保护和修复。

 

      女性的一生中,卵巢起着非常重要的作用。它主导女性的灵魂,可以让女性容光焕发,也可以让女性未老先衰。而随着环境污染和社会压力的增大,卵巢早衰的患者日趋增多,且出现低龄化趋势。越来越多的女性遭受卵巢早衰或卵巢衰老带来的一系列健康和社会问题。

        另外,女性恶性肿瘤发病的年轻化及医疗水平的提高,使大量育龄期女性得以长期存活。但肿瘤的治疗过程往往会对其生殖功能造成严重的损害甚至使之完全丧失。因此对年轻肿瘤患者来说,在实施化疗和放疗之前,进行有效和安全的生育力保存,是世界各国医疗健康事业的重要发展,在许多国家已经作为肿瘤治疗前的常规咨询项目。

       上海长征医院生殖医学中心,同时具备妇科微创手术及辅助生殖技术。主任李文教授很早就开始关注女性生育力保存的问题,在为一些妇科恶性肿瘤患者手术的同时,有意识地保留患者的生育能力,同时还帮助很多卵巢早衰、恶性肿瘤的女性患者圆了当妈妈的梦想。

 为卵巢早衰患者助孕

       卵巢早衰是人们熟知的一类卵巢整体功能受损的疾病,现代都市中很多女性40岁不到就已经绝经,甚至一些20多岁的女性也出现卵巢早衰,严重影响着女性的生育功能。

        李文说:“成熟女性一生要排卵400-500个,这几百个健康卵子需要10-30万个卵母细胞的储备,每个月一颗卵泡的成熟,伴随着很多卵母细胞的闭锁凋零。年纪越大,启动的卵母细胞越少。一般女性绝经年龄为40-60岁间,平均年龄51岁。绝经年龄小于40岁的,在临床上则认为是病理性的。卵巢早衰包括卵巢储备不足以及无排卵,临床表现包括闭经至少4个月,性激素异常,年龄小于40岁,同时需要排除其他导致闭经的原因,如妊娠、多囊卵巢综合征等。国外量流行病学资料显示,卵巢早衰的发生率约为1%30岁之前发生率为0.1%,中国目前尚无规范的统计。”

       随着我国二胎政策的放开,越来越多的有生育需求的高龄女性面临卵巢功能减退的风险。如何使卵巢早衰患者受孕,是生殖医生最想攻克的难关。李文说:“卵巢早衰患者最被关注的是生育能力的丧失,目前认为卵巢功能减退的发病是一不可逆的过程,虽然有50%的卵巢早衰患者有残留卵巢功能,但是只有5%不到的患者能够怀孕,我们只能尽最大努力保留卵巢剩余功能,争取生育机会,减少雌激素状态引起的并发症。”

        长征医院生殖中心是第二军医大学卵巢早衰专病诊治中心,在卵巢早衰的治疗上不断探索,形成独特的治疗方案。通过生殖医学、中药、针灸多学科联合门诊,为患者提供个性化的治疗方案。李文说:“卵巢早衰病人,卵泡发育规律与速度与一般人不同,对于卵巢早衰患者的促排卵方案,药物的选择和时机非常重要,在辅助治疗时发现有卵泡发育的迹象时,要顺势而为,用药时间和剂量不大,往往能取得事半功倍的效果。”

        对于卵巢早衰患者的助孕,是一个漫长而艰辛的过程,需要医患共同的坚持。一个34岁的卵巢早衰患者,来长征医院治疗时已经绝经了。李文通过中西医的调理,先让患者恢复月经。进入周期监测后,发现卵泡时用促排卵方案,然而前三次取卵的质量都不好,病人一度丧失信心,“看来只有等待别人捐卵了。”李文却不放弃,给她做思想工作,“你还年轻,还有很多新技术可以解决你的问题,一定要坚持!”根据病人情况,李文调整了新的促排卵方案,终于在三四个月后,取到了一颗优质卵子,运用试管婴儿技术让患者成功怀孕,病人终于拥有了自己的孩子。从就医到分娩,这一过程整整用了两年半。

        虽然现代辅助生殖技术已广泛开展,但对于卵子缺乏导致的不孕不育,却束手无策。目前解决生育问题的方法仍然是激素替代周期的卵子赠送和胚胎移植。所以,对于这部分患者,如果可以在诊断早期就保存她们的生育功能,则可避免日后疾病进展造成的卵巢功能不可逆的衰退。

        而卵子、胚胎、卵巢组织的冷冻保存技术为医源性卵巢早衰患者带来了新的希望。李文说:“胚胎冷冻复苏是目前较为成熟的技术,而卵子冻存技术适用于年轻未婚的女性,经超促排卵后获得成熟卵子。卵巢组织冻存主要用于生殖功能的保存、卵巢功能的恢复,这一技术国内的应用虽然很少,但在国外已相对成熟。”

       相关资料显示,自2004年比利时学者Donnez等人第一次报道了人类卵巢组织冷冻-卵巢移植并安全分娩的案例以来,至2015年全球范围内有报道的卵巢组织冷冻-卵巢移植后的成功分娩的案例已达60多例,绝大部分卵巢移植的患者在移植后4个月可检测到卵巢活性,而其中约25%的患者可以妊娠并分娩。已有的研究数据显示,接受卵巢组织冷冻并移植的患者较未接受相应治疗的患者发生原发性卵巢功能不全的风险明显降低。2014年以来,一些欧洲国家已经明确允许将卵巢组织冷冻及移植作为保存生育功能的常规手段之一。但在我国,女性患者生育力保存的意识仍未得到广泛的关注。

       在多年技术积累的基础上,李文团队与世界首例开展卵巢组织冷冻及移植的日本学者深度合作,于国内率先开展人卵巢组织冷冻生育力保存及卵巢组织体外激活移植的生育力挽救技术。李文说,“这一技术的成功开展将突破卵巢早衰治疗的瓶颈,帮助更多的卵巢早衰患者实现生育愿望。”

肿瘤患者生育力保存

       近年来,女性恶性肿瘤的发病逐渐趋于年轻化,但伴随着医疗水平的提高,越来越多的肿瘤患者可以在疾病早期得到诊断,抗癌治疗窗提前,并且多样的治疗手段及高效的治疗方法使肿瘤患者得以长期存活。

       2015中国肿瘤统计学数据显示,乳腺癌在所有女性恶性肿瘤中占15%,而绝大部分乳腺癌患者均处于育龄期。所以对于恶性肿瘤的治疗早已不再停留在提高其生存率和延长生存时间之上,人们越来越多地关注如何提高这些长期存活的恶性肿瘤患者的生活质量。其中,保存其生殖能力使其可以拥有完整的家庭显得尤为重要。

        李文说:“为延长肿瘤患者的生存时间,获得较好的预后,大部分患者在接受手术治疗后常常需要辅助放疗或化疗。而化疗所使用的细胞毒性药物可破坏卵泡生长,并降低卵巢储备功能,而放疗的辐射则会造成卵泡永久性的损伤和破坏,小于20岁的女性在接受放疗时100%有着不同程度的卵巢功能损伤。”

       随着人们对生育力保存意识的不断提高,个性化的生育力保存需求不断增高,寻找有效的生育力保存方法应成为抗癌治疗必须考虑的重要策略。李文在临床中,非常重视恶性肿瘤患者的生育力保存,在她眼中,与干净漂亮切除肿瘤同样重要的是,女性生育力的保护。

       她说:“现阶段,常用的保存女性生殖功能的方法有胚胎冷冻、卵母细胞冷冻、卵巢组织冷冻等,其中胚胎冷冻及卵母细胞冷冻在2014被美国生殖医学协会承认,可作为一种成熟的技术广泛应用于临床。但对于大部分恶性肿瘤患者而言,她们急需接受恶性肿瘤的治疗,没有更多的时间进行促排卵及取卵术,所以无法获得卵母细胞,更无法形成胚胎。卵巢组织冷冻的实施则无明显时间限定,可在患者被诊断后任意时间进行,并且冻存的卵巢组织中含有更多的始基卵泡,为日后卵巢组织移植回患者体内获得更多的卵子和维持更长时间的内分泌功能提供了可能。而对于那些青春期前的女性和患有激素敏感性肿瘤如乳腺癌的患者来说,卵巢组织冷冻则是她们保存生育功能的唯一选择。2011年国际生育力保存组织在其生育力保存指南中明确指出,卵巢组织冷冻可作为乳腺癌、霍奇金淋巴瘤、交界性卵巢肿瘤患者生育力保存的有效方法。”

        卵巢组织冻存,除了对卵巢功能减退女性的生育力保存外,对恶性肿瘤女性患者生育力保存同样适用。一位25岁的女性患双侧卵巢交界性肿瘤,手术前她的母亲特意来咨询李文。“女儿还没有结婚,如果手术切除了女儿的两侧卵巢,就彻底丧失了生育能力。能否在手术中保留女儿的生育能力?”李文说,“生育能力的保存取决于女孩的肿瘤情况,如果是早期的、盆腔没有扩散,可以在切除肿瘤的同时,保留卵巢。如果肿瘤是晚期的,要把卵巢一并切除,可以保留部分卵巢组织做病理,如果卵巢组织功能正常,可以进行冻存,等日后想要生育时进行卵巢组织的移植。”

       李文说:“卵巢组织及卵子的冻存技术在国外已经非常成熟,国内才刚刚开始探索。卵巢组织的冻存对技术的要求非常高。而卵子冷冻过程中因为卵子细胞的水分很多,冷冻后易形成冰晶,损害卵子功能,需要优良的冷冻保护剂和特别精湛的操作技巧才能保证日后良好的功能复苏。”

妇科微创保护卵巢

       随着工作及生活压力的增加,不孕不育患者增多,其中妇科疾病导致的不孕不育占相当比例,特别是那些既要解决疾患又要保留生育功能,连妇科医生也觉得棘手的“绝症”,比如重度盆腔子宫内膜异位症、重度盆腔粘连、黏膜下子宫肌瘤、重度宫腔粘连、生殖系统畸形(双子宫、阴道横隔、阴道纵隔、完全性子宫纵隔),严重影响怀孕所必需的“土壤、种子和道路”。

        对这些 “绝症”患者,上海长征医院生殖中心自有妙招,在进行妇科微创手术时,综合掌握患者病情,在完成病灶切除的同时保留生育功能,依据术中评估,个性化给予助孕建议及助孕方案,妊娠成功率在50%~55%

       针对多项不孕病症开展各类妇科微创手术诊疗,包括:腹腔镜下子宫肌瘤剥除术、子宫腺肌瘤减瘤术、卵巢囊肿剥除术及术后阶梯治疗、试管婴儿助孕;腹腔镜下输卵管阻塞再通术、输卵管积水清除术、输卵管粘连造口术;宫腔镜下重度宫腔粘连分离术、子宫纵隔修整术,黏膜下肌瘤电切术;宫腔镜下子宫内膜息肉摘除术、输卵管插管通液术等。

       妇科微创手术下如何保护女性生育能力?李文说:“有妇科微创的积累再做生殖,理念完全不一样了。从前的妇科手术追求的是做得快,做得干净,而现在我们更关注卵巢组织的保护,做的是卵巢的修复和保留,这需要很深的造诣和技巧。就拿常见的巧克力囊肿来说,囊肿与周围组织粘连很紧,对正常卵巢组织损伤很大。我们在微创手术时,尽量保留卵巢组织的血管供应,使剩余的卵巢与对侧的大小、功能差别不大。

     “再如输卵管的整修修复,有些患者的输卵管积水倒流子宫,影响胚胎着床。如果手术时不留意,很容易损伤卵巢组织。尤其对未育的年轻女性,在切除输卵管的时候要非常仔细,精巧细致,更好地保留卵巢组织。”

       先进的理念,吸引了不少患者慕名而来。来自云南普洱的高龄女性,因子宫腺肌症、子宫腺肌瘤的长期困扰,导致重度贫血以及不孕16年。当地医院曾因其严重症状建议行子宫切除术。但患者仍怀有一丝做母亲的梦想,2013年来到上海长征医院生殖医学中心,在此进行了腹腔镜下子宫腺肌瘤减瘤术,术后给予体外受精-胚胎移植,即试管婴儿助孕,2015年初喜获一健康可爱的羊宝宝,重3500g

       还有一个女患者在长征医院生殖中心通过试管婴儿成功怀上双胞胎。然而,在怀孕40多天的时候发现,一胎在子宫内,一胎位于宫角上,也属于宫外孕。宫角部位的宫外孕异常凶险,相比于输卵管,这里空间较大,发现时胚胎已经发育成形,一旦破裂会大出血,必须要马上手术。一般来说,这种情况下,这两个孩子肯定是保不住了。

        为了保住来之不易的孩子,李文冒着风险为病人实施了手术。手术要在拿掉宫角的孕囊的同时,不能影响到宫内的胎儿,这对手术技巧要求非常高,既要轻柔,又要彻底,还不能出血。在腹腔镜下,李文先把在宫角的孕囊轻轻取出,然后用线把伤口仔细缝好,为了保住另一个胎儿,没有用杀胚胎的药物。观察一周之后,另一个宫内的胎儿安然度过了手术,在保胎药的保驾护航下,胎儿顺利发育,成功分娩,是个健康男孩,病人感激不尽。

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